重点监控药品管理制度

为规范临床用药行为、促进合理用药，保障临床用药安全、有效、经济、合适，提升医疗服务质量，减轻患者医疗负担，控制医药费用不合理增长。根据《国家卫生健康委办公厅关于印发第二批国家重点监控合理用药药品目录的通知》（国卫办医政函【2023】9号）、《四川省卫生健康委员会办公室关于加强国家重点监控合理用药药品临床应用管理工作的通知》（川卫办医政便函【2023】73号）的文件要求，结合我院工作实际，制定本制度。

一、成立重点监控药品管理领导小组

组 长：分管院长

成 员：医务科科长、药剂科主任、医保科科长、质控办主任、各临床科室主任及副主任

下设办公室在药剂科。

二、职责

（一）负责制定《重点监控药品管理制度》、《重点监控药品目录》；

（二）负责对重点监控合理用药药品管理工作的组织领导、协调、监督和指导工作；

（三）定期开展临床合理用药知识培训与教育；

（四）负责落实重点监控药品临床应用情况的检查、评价工作。并根据检查结果提出对科室及个人的处方决定。

三、重点监控药品目录制定原则

主要包括贵重药品（单价大于2000元）、用量突出品种和国家重点监控合理用药药品目录（第二批），见附件1。

四、重点监控药品的合理使用基本原则 

（一）严格遵循适应证 严格遵循临床使用适应证适宜的药品。适应证超说明书用药需有循证指南的推荐，并且临床使用时需在病程记录中记录使用原因。

（二）标准的用法用量 严格遵循药品说明书或临床指南推荐的用法用量，禁止超剂量、超频次使用。对于临床抢救需要的超剂量或超频次用药，应在参考相关指南或足够的循证证据基础上慎重决定。对于激素类药物，应注意缓慢减量停药，关注停药反应或反跳现象。

（三）控制药品使用疗程 严格遵循药品说明书或临床指南推荐的用药疗程，禁止超疗程用药。

（四）同类药品禁止联合使用 除有联合用药指征的治疗感染性疾病的抗菌药物外，药理作用或功能主治相同或相似的重点监控药品禁止联合使用。

（五）做好重点监控药品不良反应监测报告 主动收集重点监控药品的不良反应，并按照“可疑就报”的原则，及时向有关部门报告相应信息。此外，还应建立并保存药品不良反应检测报告及档案，重点关注不良反应多、安全隐患突出的药品。

五、重点监控药品监管办法

（一）严选新入院药品

药剂科对药品遴选应当遵循临床需要、安全有效、质量优先、价格合理原则，需要对药品进行卫生经济学评估、品种结构合理性评估、临床需求性评估等，确保其在遴选过程中符合国家药品政策和相关药品管理法规。制定明确的药品采购流程，包括合同签订、验收、支付等环节。采购过程应遵循公平、公正、透明的原则，并确保采购的竞争性和合规性。

（二）宣传和培训

药事部要加强重点监控药品合理用药知识培训和教育，在用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等方面加强对临床医师的指导，规范医师处方行为，提升医师合理用药水平，保证患者用药安全。

（三）重点监控药品处方（医嘱）专项点评

1、处方（医嘱）抽样

药剂科对我院重点监控药品使用金额异常增长且不合理率较高的药品进行专项点评，对临床不合理用药问题突出的品种进行专项点评。抽样比例不低于40%且抽样数不少于100例，如果处方（医嘱）少于100例则全部抽样。

2、点评依据

药品说明书、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、医院抗菌药物院感情况及耐药情况、《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020版）》、《中药注射剂临床应用指导原则》、指南和专家共识等。

3、点评结果反馈

药剂科对专项点评结果中存在问题的处方（医嘱），形成纸质反馈单，并与医生进行沟通交流，对重点监药品进行专项点评结果汇报给医务科，点评结果在《医疗质量简报》公示，并按照《关于进一步加强医疗质量管理的通知》（西兵医字【2021】17号）文件，对个人进行经济处罚。

（三）超常预警管理

药事部定期对重点监控药品实施动态监测和超常预警，根据监测结果，采用警示、限制采购、暂停采购、停止采购等处理方式，对临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高、对用药合理性影响较大的药品进行预警和干预。

附件1：

重点监控药品目录